I TO SIĘ NAZYWA OSZUSTWO DOSKONAŁE W KTÓRYM BIERZE UDZIAŁ ;FIRMA ,OSOBY FIZYCZNE ,GMINA ,STAROSTWO,KOWR i trzeba domniemywać że notariusz
wypełniam jeden z druków;                 
http://www.kowr.gov.pl/ukur/zgody-na-na ... ne-pytania Z B Y W C A
                                                            ......XXXXXXXXXXX..................................
                                                                  (miejscowość, data) 
Krajowy Ośrodek Wsparcia Rolnictwa
Oddział Terenowy[1] w ……ŁODZI…………………
……………………………………………………. 
Wniosek o wyrażenie zgody składany przez zbywcę nieruchomości rolnej 
Zbywca                                           
Imię i nazwisko / Nazwa osoby prawnej[2]
xxxxxxxxxx firma
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
właściciel   □x,  współwłasność łączna   □,  współwłasność ułamkowa   □  (Zaznaczyć odpowiednie pole)
Adres zamieszkania (siedziba)
…………………………………………………………xxxxxxxxxxxxxx……………………………………………………………………………………………………………………
NIP (Tylko dla osób prawnych) ……………xxxxxxxxxxxxxx……………………………………
Tel* ……………………………xxxxxxxx………………………………………………… E-mail* …………xxxxxxxxxx…………………………………………………………………
Adres korespondencyjny jeżeli jest inny niż zamieszkania (siedziba) …………………………………………………………xxxxxxxxxxxxxx……………………………………………………………………………………………………………………
Nabywca
Imię i nazwisko / Nazwa osoby prawnej[3]
…………………………………………………………………………………………właściciele działki 146/2…………………………………………………………………………………….
właściciel   □x,  współwłasność łączna   □,  współwłasność ułamkowa   □  (Zaznaczyć odpowiednie pole)
Adres zamieszkania (siedziba)
.…………………………………………………………………xxxxxxxxxxxx………………………………………………………………………………………………………….
NIP (Tylko dla osób prawnych)  …………xxxxxxxx……………………………………….
Tel*……………………xxxxxxx………………………………………………………… E-mail*…………xxxxxxxxx………………………………………………………………….
Adres korespondencyjny jeżeli jest inny niż zamieszkania (siedziba)
………………………………………………………………………………………………………………………xxxxxxxxx………………………………………………………. 
Na podstawie art. 2a ust 4 pkt 1 ustawy z dnia 11 kwietnia 2003 r. o kształtowaniu ustroju rolnego (Dz. U. 2018 r. poz. 1405 j.t.) składam wniosek o wyrażenie zgody na nabycie nieruchomości rolnej o powierzchni ………X…….…………………..………………………….. ha,
położonej na terenie województwa………łódzkiego………………………………………..…………………………………………, powiat…Wieluń…….……
………………………………………………………gmina………………Wieluń…………………………………………………
w obrębie geodezyjnym:…………x…………………………………………………………………………………………………………..,
jako działka/ki o numerze/rach ewidencyjnym/ych………145/1,146/1,147/1,148/1………………………………………………..…………………,
dla której prowadzona jest przez Sąd Rejonowy w ……Wieluniu………………………………………………………………………… Księga Wieczysta o numerze/ach: ………………………………SRIW/00112948/2…………………………………………………………………..  
W celu potwierdzenia przesłanki braku możliwości nabycia nieruchomości rolnej przez podmioty
o których mowa w art. 2a ust. 1 i 3 ww. ustawy - oświadczam, że nie było możliwości nabycia nieruchomości przez podmioty ustawowo uprawnione[4], gdyż:
……………………………………………………xxxxxxxxxxxxxx………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
na co przedkładam:
…………………………………………………………xxxxxxxxxxxxx…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………                                  
           XXXXXXXXXXXXX                                                                                             …………………………………………………………………   
(czytelny podpis zbywcy/ów)                                                                                                                                          
Część do wypełnienia przez nabywcę
1.    W odniesieniu do rękojmi należytego prowadzenia działalności rolniczej – oświadczam, że: …………………yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
oraz że zamierzam użytkować nabywaną nieruchomość rolną w następujący sposób:
…………yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
na co załączam:
……………………………………………………yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.    W odniesieniu do nadmiernej koncentracji gruntów rolnych - oświadczam, że jestem właścicielem, użytkownikiem wieczystym, samoistnym posiadaczem lub dzierżawcą nieruchomości rolnych, w których łączna powierzchnia użytków rolnych wynosi ……yyyyy…ha,
a zatem w wyniku nabycia wyżej wymienionej nieruchomości, powierzchnia posiadanych przeze mnie użytków rolnych nie przekroczy/przekroczy[5] 300 ha.
YYYYYYYYYYYYY
…………………………………………………………………   
(czytelny podpis nabywcy/ów)     
Informacje dla stron postępowania:
Zgodnie z treścią art. 75 § 2 k.p.a. jeżeli przepis prawa nie wymaga urzędowego potwierdzenia określonych faktów lub stanu prawnego w drodze zaświadczenia właściwego organu administracji, organ administracji publicznej może odebrać od strony, na jej wniosek, oświadczenie w powyższym zakresie, złożone pod rygorem odpowiedzialności za fałszywe zeznania.
Zgodnie z zapisem  art. 9 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia ustawy z dnia 11 kwietnia 2003 roku o kształtowaniu ustroju rolnego (Dz. U. z 2018 r. poz. 1405 j.t.),  nabycie nieruchomości rolnej w oparciu o nieprawdziwe oświadczenia albo fałszywe lub potwierdzające nieprawdę dokumenty jest nieważne.
W związku z pozyskaniem Pani/Pana danych osobowych, informujemy, że:
KOWR nie przewiduje przekazywania Pani/Pana danych osobowych do państwa trzeciego (tj. państwa, które nie należy do Europejskiego Obszaru Gospodarczego obejmującego Unię Europejską, Norwegię, Liechtenstein i Islandię) ani do organizacji międzynarodowych.
Załączniki do wniosku:
1.    ……………………………dokumenty…………………POTWIERDZONE PRZEZ URZĄD GMINY I STAROSTWO    WIELUŃ …………………………………………………………………………………………………………………………
2.    …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.    …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4.    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
[1] wniosek należy złożyć w oddziale terenowym KOWR, właściwym ze względu na miejsce położenia nieruchomości. Dane teleadresowe oddziałów terenowych KOWR można znaleźć na stronie internetowej 
www.kowr.gov.plw zakładce: KONTAKT,
[2] jeżeli nieruchomość jest przedmiotem współwłasności, podaje się dane wszystkich współwłaścicieli,
[3] jeżeli nieruchomość ma być nabywana na współwłasność, podaje się dane wszystkich współnabywców,
* nie jest obowiązkowy
[4] rolnik indywidualny; osoba bliska zbywcy; jednostka samorządu terytorialnego; Skarb Państwa oraz pozostałe podmioty wymienione w art. 2a ust. 3 ustawy o kształtowaniu ustroju rolnego
[5] Niepotrzebne skreślić